辉医保发〔2023〕8号

 

为贯彻落实《辉南县行政执法领域重点问题专项整治工作方案》精神，推进我县医疗保障领域行政执法部门依法行政、担当作为，全面规范行政执法行为，确保我县医保系统行政执法专项考核各项工作任务落细落实、行政执法能力和水平明显提升，特制定本方案。

一、组织领导

成立辉南县医疗保障局强化医疗保障领域行政执法工作领导小组，全面领导、协调、推进我县医保系统强化行政执法工作，定期听取阶段汇报，调度落实进度，指导监督实施。

组  长：于长军     县医疗保障局局长、党组书记

副组长：郭玉军     县医疗保障局副局长、党组成员

成  员：郝  运     县医疗保障局政策法规科科长

        张春娇     县医疗保障局政策法规科科员

二、工作目标

按照辉南县全面依法治县委员会法治政府建设协调小组成立的专项整治工作专班统一部署要求，集中开展医疗保障领域行政执法不严格、执法不规范、执法不公正、执法不文明、执法不廉洁等问题专项整治，促进医疗保障执法规范化，完善执法流程、健全执法文书，强化执法监督、执法检查和行政处罚，积极落实行政执法有关制度、执法裁量基准制度、执法责任追究等制度，切实加强对行政权力正确使用的制约和监督。

三、整治内容及措施

（一）执法不严格方面

整治内容：医保执法人员执法能力水平不高。

整改措施：根据法治政府建设工作要求，进一步加强医疗保障系统执法人员培训，牢固树立坚守红线、底线意识，做到坚持底线、不越红线。通过严格培训，积极学习医保法律法规知识、医保执法程序和操作实务、医保执法案例实战分析等内容，全力提高医保执法人员执法能力和水平。同时，加强对综合办公室和经办中心稽查大队工作人员的执法业务水平学习，规范笔录制作、处罚告知书、立案审批表、立案通知书、立案决定书等有关手续。做到不断提高执法能力，不断完善人员配备。

（二）执法不规范方面

整治内容：医保执法人员执法程序不够规范。

整改措施：在对各定点医药机构的执法过程中，严格履行两名以上工作人员现场检查，持证上岗、亮证执法，不折不扣地执行法定程序，落实“阳光执法”。通过开展专业执法人员业务培训，促使医保执法工作走向规范化、法治化轨道。确立执法全过程记录制度，明确各个执法环节记录的内容、方式、载体等事项，完善执法信息采集、存储、分析、归档等规范化建设制度。着力推行“痕迹化”记录，在执法过程中适当使用执法记录仪、手机等便携式记录工具，通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等执法活动进行记录并归档，实现执法行为的全过程留痕和可回溯管理。通过规范执法行为，执法队伍的政治、法律、业务素质有了进一步提高，遵纪守法和严格、公正、文明执法的意识进一步增强。

（三）执法不公正方面

整治内容：医保执法人员执法行为不够严谨。

整改措施：医保执法流程一个不能少，县医保局加强执法程序建设，重视行政流程再造工作。下一步将在梳理行政执法权力清单的基础上，制定行政处罚流程图，细化行政处罚的立案、调查取证、审查决定和送达执行各个环节的流程和步骤，保障程序公平、公开、公正。

（四）执法不文明方面

整治内容：医保执法人员执法态度不够端正。

整改措施：严格依法行政，文明执法，维护人民群众的合法权益，在依法行政工作中，必须坚持履行法定职责为己任，一切具体行政行为都要统一到法律法规和政策上来，在具体的行政执法过程中一言一行都要严谨细微，客观公正，公开透明，规范文明，做到依法行政不侵权，优质服务不失信，廉洁爱民不谋私。涉及到群众的权益无条件加以维护，以普法让他们学习了解法律，以宣传咨询服务，答疑解难。

（五）执法不廉洁方面

整治内容：医保执法人员执法纪律不够严明。

整改措施：一要认真履行选人用人责任,坚持党管干部原则,坚持正确用人导向,认真行使选人用人权,从严管理监督干部,严格把好人选廉政关。二要坚决纠正损害群众利益的行为,持之以恒落实中央八项规定精神,坚决纠正“四风”问题；深化政风警风行风建设,坚决纠正执法不公、执法不廉行为,坚决纠正法律服务行业不正之风,坚持执法、执业为民,切实做到公正廉洁文明执法,依法诚信执业。三要强化对权力运行的制约和监督,注重党组内部监督,加强廉政风险防控,自觉接受监督,完善监督制约机制。四要以身作则,严格要求,当好廉洁从政的表率。

四、整治范围

辉南县医疗保障局综合办公室、辉南县医疗保险经办中心稽查大队

五、组织实施

第一阶段：排查复查阶段。辉南县医疗保障局综合办公室和辉南县医疗保险经办中心稽查大队要对全县定点医疗机构、定点零售药店深入排查，在前期日常监督检查中排查出的问题整改情况要进行“回头看”，确保做到整改到位，不走过场，不走形式。

第二阶段：督查检查阶段。辉南县医疗保障局政策法规科工作人员将下沉一线，参照检查工作重点，对县内所有定点医疗机构、定点零售药店开展明察暗访，对排查复查情况进行检验。

第三阶段：总结汇总阶段。及时对检查工作进行汇总，分析检查中出现的问题，举一反三，查找漏洞，查清问题源头，建立长效监管机制，并总结经验，形成工作报告。

六、工作要求

（一）加强组织领导。局有关科室要切实加强组织领导，精心组织，强化责任意识，结合实际，细化工作目标和工作措施，明确检查的重点环节，确保监督检查取得实效。

（二）注重工作实效。建立健全全局各科室协同、上下联动的工作机制,加大检查力度,提高突击检查、交叉检查频率,实现定点医药机构现场检查全覆盖,保持基金监管高压态势,严厉查处打击个人欺诈骗保行为。积极引入第三方力量参与监管,利用智能监管系统、数据挖掘系统等科技手段提升监管能力。

（三）严格工作纪律。在此次专项整治行动中，要严格执纪执法，公正执法，严格执法程序。发现违法违规行为的定点零售药店和定点医疗机构，要依法严查重处；涉嫌违法犯罪的，及时移交公安机关追究刑事责任，并配合公安机关做好案件线索移交工作，形成严打高压态势。

 

 

 

辉南县医疗保障局

2023年5月25日